Mestruazioni abbondanti, con il rischio di anemia. Compressione di organi, come la vescica, con minzioni sempre più ricorrenti. Dolore alla penetrazione profonda, durante i rapporti. Rischio di infertilità e complicanze in gravidanza. Sono alcuni problemi creati dalla comparsa dei fibromi, che interessano fino al 40% delle donne in età fertile, con ripercussioni anche pesanti sulla qualità di vita. Ciononostante, però, ancora due donne su 3 non conoscono bene questa patologia. Il 73% delle donne è convinta che possa diventare un tumore maligno; il 71% ritiene indispensabile un intervento chirurgico, fino all’asportazione totale dell’utero; il 57% vorrebbe avere informazioni su eventuali terapie. Inoltre sette donne su 10 si dichiarano molto preoccupate per le ripercussioni che il fibroma potrebbe avere sulla relazione di coppia, la sessualità e la possibilità di avere un figlio. Segue la preoccupazione per la vita lavorativa (37%) e relazionale (34%). Sono i dati emersi da un’indagine condotta da Doxa Pharma su un migliaio di italiane, tra 30 e 55 anni.
Per approfondire la conoscenza di questa malattia e capire se ci sono possibilità di cure, in alternativa alla chirurgia, abbiamo intervistato la dottoressa Alessandra Graziottin, direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell’Ospedale San Raffaele-Resnati di Milano.
Che cosa sono i fibromi e quali i fattori di rischio?
«I fibromi (o miomi o leiomiomi) sono tumori benigni frequenti nella donna. Dipendono dalla proliferazione delle fibre muscolari lisce dell’utero (miometrio) e la loro incidenza varia tra il 20% e l’80% secondo l’età. Si manifestano soprattutto durante la vita fertile. Numero e volume aumentano con l’età, raggiungendo il massimo tra i 40 e i 50 anni. Dopo la menopausa tendono a regredire. Sicuramente gli ormoni sessuali giocano un ruolo cruciale. Sia gli estrogeni che il progesterone ne inducono e regolano la formazione e la crescita: infatti le cellule dei fibromi hanno una più alta concentrazione di recettori per gli estrogeni e per il progesterone rispetto alle cellule normali del miometrio. E la conferma viene anche dal fatto che dopo la menopausa la loro dimensione tende a ridursi, se la donna non assume la terapia ormonale sostitutiva. Spesso non danno sintomi, ma in caso contrario possono ripercuotersi sulla salute generale e sessuale».
Quali sono i principali sintomi del fibroma?
«In alcune donne i fibromi non danno sintomi. Ma in molti casi, in base a numero, dimensione e posizione, possono provocare una grande varietà di sintomi. I principali sono quattro: cicli abbondanti fino all’emorragia, con peggioramento del dolore mestruale (dismenorrea); compressione su organi vicini (vescica, retto); sintomi sessuali (dolore alla penetrazione profonda, caduta del desiderio sessuale in caso di anemia associata); infertilità. Per i sanguinamenti uterini anomali la localizzazione del fibroma è più importante della dimensione: anche piccoli miomi sottomucosi possono provocare flussi abbondanti e prolungati, con conseguente e progressiva perdita di ferro che risulta 5-6 volte più alta del normale. Altri sintomi sono dolore pelvico cronico o acuto, dolore lombare, disturbi urinari e intestinali, aumento della circonferenza addominale, difficoltà al concepimento, aborti spontanei. La torsione dei fibromi peduncolati o la rottura possono causare dolore pelvico acuto, nausea e vomito. Per la loro diffusione e varietà di sintomi, i fibromi uterini sono una delle principali cause di ricovero ospedaliero in Italia».
Come avviene la diagnosi? Esistono campanelli d’allarme?
«Il fibroma uterino viene diagnosticato attraverso l’ecografia pelvica (transaddominale o transvaginale), mentre con la visita ginecologica si possono diagnosticare i fibromi di maggiori dimensioni. L’isteroscopia è utile per individuare i fibromi sottomucosi. L’atteggiamento dei medici oscilla tra la minimizzazione del problema – soprattutto se la donna fa regolari visite ginecologiche e il fibroma è di piccole dimensioni (“Vediamo tra un anno come va”) – e l’urgenza interventistica (“Bisogna toglierli tutti e subito”), influenzata dall’età della donna e dal suo desiderio di maternità. In molti casi, in presenza di cicli mestruali abbondanti, è la donna stessa a provare una sorta di “rassegnazione”, soprattutto in presenza di mamme e nonne che hanno avuto lo stesso problema, e non si rivolge al ginecologo o minimizza i sintomi. È fondamentale invece consultare lo specialista se il ciclo mestruale diventa emorragico progressivamente: se la durata passa dai soliti 4 giorni a 6 o più, se aumenta il bisogno di cambiarsi l’assorbente durante la giornata o se ci sono perdite di sangue intramestruali è bene parlarne col ginecologo. Se ci si sente stanche, deboli, depresse è meglio non aspettare che “passi”, ma parlarne col medico di famiglia e valutare esami del sangue, emocromo e ferritina, per controllare una possibile anemia. Prima dei 50 anni, alzarsi di notte più volte per andare in bagno o avere improvvise perdite di urina non è fisiologico: potrebbe essere il sintomo di una compressione dovuta a un fibroma. Anche il dolore alla penetrazione profonda durante i rapporti sessuali è un campanello d’allarme che deve essere ascoltato. La precocità della diagnosi permette anche di intervenire con un approccio farmacologico quando i fibromi sono di piccole dimensioni, a tutto vantaggio dell’efficacia del risultato e della salute procreativa. Conservare l’utero in buone condizioni, inoltre, aiuta le più giovani a non angosciarsi sul rischio che la fibromatosi possa compromettere la possibilità di diventare madri».
Quali sono le opzioni terapeutiche oggi disponibili?
«Il trattamento delle donne con fibromi uterini va personalizzato in base a sintomi, dimensione e posizione dei fibromi, età e desiderio della paziente di preservare la fertilità o l’utero. In medicina, la regola generale, valida anche nel caso del fibroma, è quella di partire sempre dalla terapia medica come prima scelta di trattamento, e di far ricorso alla terapia chirurgica solo come seconda linea, con eventuale trattamento farmacologico pre-chirurgico per ridurre il volume dei fibromi e correggere l’anemia, e quindi rendere l’intervento meno invasivo e più sicuro per la donna. Nei casi di flussi abbondanti, derivanti da cause costituzionali o disfunzionali, la terapia è in prima battuta di tipo farmacologico e comprende contraccettivi ormonali orali, dispositivo intrauterino al levonorgestrel. Per i flussi abbondanti da cause organiche, tra cui la presenza di un fibroma, esiste oggi una terapia specifica. Si tratta di ulipristal acetato, un modulatore selettivo del recettore del progesterone, che ha dimostrato essere molto rapido ed efficace nel controllo del sanguinamento e nella riduzione del volume dei fibromi, con un alto profilo di sicurezza e tollerabilità».
Qual è il meccanismo d’azione di ulipristal acetato?
«Ulipristal acetato interagisce con i recettori per il progesterone come “una chiave nella serratura”: in questo modo inibisce le proliferazioni cellulari della muscolatura liscia dell’utero, in maniera temporanea e reversibile. Oltre a ridurre il sanguinamento endometriale, esercita un’azione diretta sui fibromi, diminuendone il volume – e quindi tutta la sintomatologia correlata alla dimensione del fibroma stesso – e inducendone l’apoptosi, cioè facendoli regredire, oltre che rallentandone la crescita. Un meccanismo fisiologico che, a differenza della chirurgia, permette di tenere sotto controllo anche lo stato infiammatorio. Lo studio PEARL IV, di recente pubblicato sul New England Journal of Medicine, ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo prolungato di ulipristal acetato 5mg. I risultati finali hanno confermato i dati già pubblicati dei precedenti studi di fase 3 (PEARL III e PEARL III extension3, PEARL IV-Parte I): rapido controllo del sanguinamento, già dopo 5 giorni, in oltre il 90% delle donne; significativa riduzione (67%) del volume del fibroma (dopo i quattro cicli di trattamento) e diminuzione del dolore e dei sintomi associati (benefici che si mantengono al termine della terapia); miglioramento significativo della qualità di vita delle pazienti. Il farmaco è sicuro e ben tollerato, senza effetti collaterali né sulla coagulazione né sul profilo lipidico, senza rischi tromboembolici né oncologici. Solo una piccola percentuale di donne non ha un immediato controllo dei sintomi all’inizio della terapia».
Il farmaco viene rimborsato dal Sistema Sanitario?
«Da ottobre 2016, Esmya (nome commerciale del farmaco) è disponibile per le pazienti italiane e viene rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale per quattro cicli di trattamento. Il farmaco è inserito in nota Aifa 51, ovvero con prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di Centri Ospedalieri o specialisti ginecologi accreditati con il SSN, secondo modalità adottate dalle Regioni. Quindi ogni Sistema Sanitario Regionale ha percorsi diversi per la paziente con fibromi sintomatici per i quali chieda la rimborsabilità».
Si tratta di una terapia risolutiva nel lungo periodo? Potrà sostituire la chirurgia?
«Il farmaco permette alla donna di avere un perfetto e prolungato controllo sulla malattia, anche durante la sospensione della terapia. Le eventuali scelte successive sono necessariamente da personalizzare: con ulteriori opzioni farmacologiche o eventuali interventi (chirurgici o meno invasivi) che però vanno valutati caso per caso, seconda il numero e le dimensioni dei fibromi, ma anche dei progetti di vita, come una maternità. In ogni caso, la riduzione della fibromatosi e la risoluzione dell’anemia permettono alle pazienti di affrontare tanto un intervento chirurgico quanto una gravidanza e il parto nelle migliori condizioni di salute e benessere».
In quali casi si deve invece ricorrere alla chirurgia?
«Per quanto riguarda le terapie chirurgiche, possono essere conservative o demolitive: è del secondo tipo l’isterectomia, ossia l’asportazione dell’utero che risolve radicalmente il problema, ma compromette la fertilità e la percezione dell’identità. Tra quelle conservative, c’è la miomectomia, con la quale il chirurgo asporta il fibroma conservando l’utero e la fertilità, ma con il rischio di recidiva e di insorgenza di nuovi fibromi; l’embolizzazione dell’arteria uterina (che ne determina l’occlusione, riducendo l’afflusso di sangue al fibroma che si riduce di volume), efficace in pazienti selezionate; e la tecnica con ultrasuoni ad alta intensità (HIFU), che non è invasiva, è ambulatoriale, ha minori rischi ed effetti collaterali rispetto alle tecniche chirurgiche, minore impatto sulla sessualità e sull’immagine corporea».
di Paola Trombetta
“It is my choice”
È una campagna di sensibilizzazione rivolta alle donne per aiutarle a riconoscere i sintomi del fibroma, parlarne con il medico di fiducia e trovare una soluzione al problema. Molte donne, infatti, soffrono in silenzio per anni, convivendo rassegnate con flussi mestruali abbondanti e dolore, ignorando che la causa possa essere un fibroma. Riconoscere i sintomi è il primo passo verso una scelta di cura consapevole, per non dover rinunciare alla propria femminilità, alle proprie aspirazioni, ai propri progetti.
“It is my choice” è un sito Internet con informazioni sulla patologia e storie di vita quotidiana legate al fibroma, ma anche curiosità, articoli di costume e servizi a misura di donna, come il Symptom checker, un questionario per capire se i sintomi legati al ciclo sono nella norma.
Una app “Diario Rosa” per monitorare mese dopo mese il flusso mestruale e gli altri avvenimenti collegati al ciclo (ad esempio gli episodi di dolore), registrare e tenere sotto controllo il peso e l’assunzione di farmaci. Un diario a portata di smartphone che aiuta la donna ad affrontare con maggiore consapevolezza anche la visita dal ginecologo.
Una community on-line che attraverso i canali social Facebook e Twitter condivide informazioni, esperienze, consigli per affrontare al meglio i vari aspetti della vita quotidiana. P.T.
